เขียนที่ สำนักงานปลัดกระทรวงคมนาคม

ข้าพเจ้าชื่อ

ชื่อสกุล

เกิดวันที่

อายุ

สัญชาติ

หมู่โลหิต

มีชื่อยู่ในทะเบียนบ้านเลขที่

ตรอก/ซอย

ถนน

ตำบล/แขวง

อำเภอ/เขต

จังหวัด

รหัสไปรษณีย์

โทรศัพท์

เลขหมายประจำตัวประชาชนของผู้ยื่นคำขอ

ที่อยู่ปัจจุบันที่สามารถติดต่อได้

เจ้าหน้าที่ของรัฐประเภท

รับราชการ/ปฏิบัติงาน/เคยสังกัด แผก/งาน

ฝ่าย/ส่วน

กอง/สำนัก

กรม/เทศบาล/องค์การ

กระทรวง กระทรวงคมนาคม

ตำแหน่ง

ระดับ/ยศ

มีความประสงค์ขอมีบัตรประจำตัวเจ้าหน้าที่ของรัฐต่อ ปลัดกระทรวง

1. ขอมีบัตรครั้งแรก

2. ขอมีบัตรใหม่ เนื่องจาก

บัตรหมดอายุ

บัตรหายหรือถูกทำลาย

3. ขอเปลี่ยนบัตร เนื่องจาก

เปลี่ยนตำแหน่ง/เลื่อนระดับ/เลื่อนยศ

เปลี่ยนชื่อตัว

เปลี่ยนนามสกุล

เปลี่ยนชื่อตัวและนามสกุล

ชำรุด

สำนักงานปลัดกระทรวงคมนาคม จะแจ้งข้อมูลสถานะการรับเรื่อง สถานะการดำเนินงาน และผลการดำเนินงานเมื่อแล้วเสร็จ ให้ผู้ยื่นรับทราบทาง E-mail ผู้ยื่น หากประสงค์ให้แจ้งข้อมูลทาง E-mail อื่น โปรดระบุ

เอกสารแนบ